Inscription Africa Wild Ultra

Étape 1 sur 4

Quelle Course Vous Intéresse?

Ultra Marathon 257km R25,000 R22,500 Semi-Marathon 21km R850 R765

Veuillez sélectionner une distance de course

Nombre de Billets *

Veuillez sélectionner le nombre de billets

Informations Personnelles

Prénom *

Veuillez entrer votre prénom

Nom *

Veuillez entrer votre nom

Email *

Veuillez entrer une adresse email valide

Numéro de Téléphone *

Veuillez entrer votre numéro de téléphone

Date de Naissance *

Veuillez entrer votre date de naissance

Genre *

Veuillez sélectionner votre genre

Pays *

Veuillez sélectionner votre pays

Biographie (Optionnel)

Type de Course *

Veuillez sélectionner le type de course

Taille de T-Shirt *

Veuillez sélectionner votre taille de t-shirt

Contacts d'Urgence

Personne à Contacter

Nom de la Personne à Contacter *

Veuillez entrer le nom de la personne à contacter

Téléphone de la Personne à Contacter *

Veuillez entrer le téléphone de la personne à contacter

Email de la Personne à Contacter *

Veuillez entrer l'email de la personne à contacter

Lien avec la Personne à Contacter *

Veuillez entrer le lien de parenté

Informations Médicales

Nom du Médecin *

Veuillez entrer le nom du médecin

Téléphone du Médecin *

Veuillez entrer le téléphone du médecin

Email du Médecin *

Veuillez entrer l'email du médecin

Assurance Médicale/Mutuelle *

Veuillez entrer votre assurance médicale

Numéro d'Assurance Médicale *

Veuillez entrer votre numéro d'assurance

Membre d'Assurance Médicale *

Veuillez entrer le nom du membre

Contact de l'Assurance Médicale *

Veuillez entrer le contact de l'assurance

Historique Médical *

Veuillez entrer les informations médicales

Vérifier et Confirmer

Conditions Générales

Je confirme avoir lu et accepté les Conditions Générales *

J'autorise Africa Wild Ultra™ à utiliser mon image dans le matériel marketing

Confirmer que vous avez plus de 18 ans *

Which RACE are you interested in?*

257km Ultra Marathon R25 000 R22 500

21km Half Marathon R850 R765

Which RACE are you interested in?*

257km Ultra Marathon $3 000 $2 700

21km Half Marathon $80 $72

Informations Personnelles

PRÉNOM*NOM*Email*NUMÉRO*DATE DE NAISSANCE*SEXE*PAYS*BIOGRAPHIE

TYPE DE COURSE*

Team Name

AFFILIATION CARITATIVE

CHARITY NAME

Contacts d'Urgence

NOM DU PROCHE*TÉLÉPHONE DU PROCHE*EMAIL DU PROCHE*RELATION AVEC LE PROCHE*

Informations Médicales

NOM DU MÉDECIN*TÉLÉPHONE DU MÉDECIN*EMAIL DU MÉDECIN*ASSURANCE MÉDICALE/MUTUELLE*NUMÉRO D'ASSURANCE MÉDICALE*MEMBRE ASSURANCE MÉDICALE*NUMÉRO DE CONTACT ASSURANCE MÉDICALE*ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX*

Terms & Conditions

Je confirme avoir lu et accepté les Conditions Générales*J'autorise Africa Wild Ultra™ à utiliser mon image dans le matériel marketingConfirmez que vous avez plus de 18 ans*

Thank you! Your submission has been received!

Oops! Something went wrong while submitting the form.

KILOMÈTRES SAUVAGES. ESPRIT INDOMPTABLE. ENDUREZ. EXPLOREZ. VIVEZ PLUS.

REJOIGNEZ L'ÉQUIPE DYNAMIQUE - ENDUREZ L'INDOMPTABLE...

Informations Personnelles

Contacts d'Urgence

Informations Médicales

Compétences et Expérience

Logistique

Motivation

Conditions Générales

Fermer

FORMULAIRE D'INSCRIPTION EN LIGNE DES COMPÉTITEURS

Quelle Course Vous Intéresse?

Informations Personnelles

Contacts d'Urgence

Vérifier et Confirmer

-10% Discount